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| ■标题:第15章治疗胸背部软组织伤痛 |
| ■作者:IPSC [2025/1/27 0:26:11] 第15章治疗胸背部软组织伤痛 第一节概述胸背痛是指胸背部发生疼痛的一种症状,常见于现代医学的胸廓出口综合征、项背肌筋膜炎、胸部内伤、气血胸、胸膜炎等疾病。 [应用解剖] 胸背部是指左、右腋后线之间,上为项部下界,下为第12胸椎及第12肋的下缘。 胸部脊柱由12块椎骨及其韧带连接而成,有略突向背侧的弯曲。 胸椎椎体似心形,由上而下逐渐增大,其两侧有与肋骨头相关的肋凹,上下各一。 横突呈圆柱形,伸向后下方,其前面有横突肋骨凹与肋骨结节构成关节。 胸椎关节突呈冠状位。 胸椎棘突细长,斜向后下方,相互重叠。 各棘突及邻近的椎板相互排列呈叠瓦状。 胸椎间盘较薄,椎体与椎间盘的前后面有前纵韧带及后纵韧带。 12个胸椎的椎孔及椎间连接构成椎管胸段,容纳胸髓。 12个胸椎分别与12对肋骨连接。 胸椎、椎间盘、肋骨、胸骨及其相应的软组织共同组成胸廓,保护胸廓内脏器。 胸背部皮肤及浅、深筋膜较胸前外侧区厚。 浅筋膜中有肋间后动、静脉背侧支的内外侧皮支。 深筋膜上连项筋膜,下接腰部筋膜。 胸背部的肌肉分3层,浅层的上部为斜方肌,下部为背阔肌;中层为大、小菱形肌及肩胛提肌;上、下后锯肌分别位于菱形肌和背阔肌的深面;深层为竖脊肌。 胸背部损伤往往是外界暴力所致。 无论是胸部开放性或闭合性损伤均可涉及胸的骨骼、软组织、胸膜和胸内脏器;背部的损伤大多只涉及骨与软组织。 [生物力学特点] 1.胸椎的稳定性胸脊柱的稳定性,比其他任何部分的力学性能都强,而活动性小。 由于椎体和椎间盘的轻微楔形,形成正常胸椎的向后弯曲,由于这种生理后弯,胸椎段较倾向于在弯曲时发生不稳定。 在胸椎段,椎间盘是保持临床稳定的主要因素之一,后纵韧带在这一区域也是非常重要的。 放射状韧带和各种肋横突韧带,使相邻脊椎中间联系更紧密。 棘上韧带对这一部分的稳定性,不起重要作用,关节囊韧带薄且松散,对弯曲提供的支持较小。 在胸椎的中间和上边部分,后关节提供的稳定性,主要是阻止向前横移;在T,和T?间的方位改变,后关节对向前和向后的移位提供较小的稳定性,关节面较多地倾向矢状面,因而提供阻止轴向转动的稳定性。 肋骨增加胸椎稳定性,通过两种机制,首先是肋骨关节对相邻椎体的作用,其次是与完整的胸腔骨架存在有关。 胸腔骨架显著地增加了脊柱结构的横向大小,这样就增加了惯性矩,结果是增加了矢状面和额状面内对弯曲的抵抗能力。 2.胸脊柱的运动 (1)运动范围: 胸椎在矢状面屈伸活动范围,上位胸椎为4°，中间部分为6°,下位 (T11~12和T12~L)每个节段为12°。 在冠状面的侧屈活动范围,上位胸椎6°,下位两个节段分别为8°和9°。 在水平面 (轴向旋转),上半部胸椎为8°到9°活动范围,下位3个运动节段每个椎间隙的活动范围为2°。 (2)运动方式: 胸椎在矢状面的运动方式与颈椎相似。 在矢状面的运动 (屈伸)弧度相当小,比较平,上位胸椎和下位胸椎的运动方式没有大变化。 在冠状面上的运动弧也相当平缓,没有超过矢状面的活动。 但上位胸椎与下位胸椎的活动有改变。 从T至T12的活动角度趋向增加。 (3)耦合特征: 胸椎 (包括颈椎)的耦合特征是侧方弯屈和轴向旋转的耦合。 (4)解剖单位的功能: 切除所有后部附件,胸脊柱后伸活动增加,这是由于棘突及椎间关节限制了后伸的范围。 当去除后侧附件后,水平面的旋转也增加,限制活动的结构只剩下纤维环。 临床上,限制则来自于纤维环和肌肉。 [病因病机] 1.寒邪内侵胸阳不振,荫邪侵袭,荫寒内盛,寒凝气滞,痹阻脉络而发胸背痛。 2.外感风热风热侵袭,肺气失宣,热毒蕴结,灼伤肺络而致胸痛。 3.痰浊阻痹过食肥甘生冷,或肆意酗酒,损伤脾胃,运化失常,痰饮湿浊内生,上犯或流注胸胁,气机失畅,闭阻不通而发胸痛。 4.肝胆湿热酒食不节,损伤脾胃,运化失司,湿热内生，侵及肝胆;或因素体蕴湿,复感外邪,化热传里,湿热相合,熏蒸肝胆，肝失疏泄,胆失通降则发生胸胁痛。 5.肝气郁结情志不舒,肝气郁结,气滞日久痰凝气结,闭阻络脉而致胸痛。 6.气机不利过度摒气用力,或用力时体位不正、动作不协调而突然闪挫、强力扭捩致气机不利,气失调达。 7.血淤阻络伤气日久不愈,而致血淤,或过食辛热,燥热伤血致淤,或因跌仆损伤而致淤血内停于胸,脉络阻塞,而发胸痛。 8.心气虚弱素体心气虚弱,加之内伤,耗损心气,无力鼓动心血运行,致使血涩不通,而为心胸疼痛。 9.心荫不足劳倦内伤或久病脾胃虚弱，血源不充或外伤有所失血,血脉不充,心失所养,或因忧虑过度,气郁化伙,耗伤荫血，血不养心,而致胸痹心痛。 10.心肾阳虚素体阳气不足或心气不足发展而为心阳不足,或寒湿饮邪损伤心阳,阳虚生内寒,寒凝心脉,不通则痛,若心阳不能下交于肾或肾阳素亏,不能温煦心阳,日久则为心肾阳虚，命门伙衰,阳不化荫,荫寒水饮痹阻心脉,发为心胸疼痛。 第二节肌筋膜纤维织炎凡人体含白色纤维较多的组织均可发生纤维织炎,如筋膜、韧带、滑膜、鞘膜和肌腱等组织。 但发生于韧带、滑膜、鞘膜、肌腱的纤维织炎,多依其发病的解剖部位、组织器官而另有命名。 故常见的临床以纤维织炎命名的疾病多是发生在筋膜上,所以又称肌筋膜炎,肌肉风湿病等。 本病以项肩、上背部及腰臀部最为多见。 由致病因子侵袭颈项、肩背、腰臀的筋膜组织,使之产生相应的病理变化,从而导致颈项、肩背、腰臀部肌痉挛和疼痛等临床表现。 依其部位称之为项背肌筋膜纤维织炎或腰背 (臀)肌筋膜炎。 [病因病理] 颈项部肌肉丰富，是处于高度体位平衡及肌肉紧张调节的特殊部位。 腰背部肌裙强大,但腰背部筋膜较厚,血运较差。 当遇到寒冷、潮湿、过劳、精神紧张、外伤乃至感染等因素时,局部肌肉呈现持续性紧张状态,局部血管收缩、受压或牵拉,导致局部组织血液灌注量相对下降。 当达到一定量的积累时,局部筋膜组织因供血不足和新陈代谢障碍而产生无菌性炎症或使之加重,从而出现一系列的疼痛、僵硬、功能障碍等,甚至波及相关神经,血管造成头部、四肢的疼痛或自主性神经功能紊乱现象。 组织学改变一般为脂肪浸润、局部粘连、肌纤维细胞核数目增加等,无特有的病理组织结构。 [临床表现] 1.发病年龄好发年龄为青、壮年,与性别关系不明显。 询其病史多与持续性的体位不正有很大关系,或与居处环境的荫冷、潮湿有一定关系。 2.症状颈项、肩、上背部或腰背 (臀)部广泛疼痛,有酸胀、沉重、僵硬感。 疼痛可为突发的锐痛,也可为持续性的钝痛。 项背部疼痛可向头部或上肢放散;腰背部疼痛以两侧腰肌及髂嵴上方最为明显,有时可导致下肢夜间休息时酸楚不宁。 一般晨起发现或加重,活动后减轻,得温亦缓。 但遇冷、疲劳、过分活动后又加重。 在颈部有时出现蛋响感。 3.体征最常见的病位在项及上背部,一般为斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌、冈上肌、菱形肌走行区。 而在腰背 (臀)部,则以两侧腰肌及髂嵴上方最为多见。 查体可见病区肌紧张,有时可触及一个或多个压痛反应点,甚至条索或结节样病变组织。 某些压痛点的压痛反应十分强烈,甚至可激惹起远处的传导性疼痛,称为“扳机点”或“激发点”。 因疼痛而采取强迫性体位者也常见。 4.理化检查X线检查多无明显异常或所见与症状、体征不符。 实验室检查多在正常范围。 热像图检查可能在病变部有低温区。 [治疗] 本病过去一般采用综合治疗方法,如手法治疗、体疗、药物内服外敷、针刺、热疗、封闭等。 浮针疗法对本病的疗效很好,其止痛解痉之功不逊于封闭,且无不良反应。 一般留针24h,隔天治疗1次,治疗次数根据病情灵活掌握,一般为3~7次。 但须注意此病有一定的复发倾向,尤其是慢性迁延性、反复发作的患者,症状消除后最好再巩固治疗1~2次,并教会其主动收缩或被动牵拉及放松患部肌裙的体疗方法。 另外,要嘱病人避免持续体位所致的局部组织过劳、荫冷、潮湿等致病因素。 [典型病例1] 李X,女,47岁。 长春市人,正府公雾员。 初诊: 2001年3月13日。 □主诉: 项及左肩臂痛14个月,加重半个月。 □现病史: 2000年元旦前后,过度劳累且受凉致项及左肩臂痛。 曾在白求恩医科大学二院牵引按摩治疗1个疗程,未见效。 因气温太低并有暴风雪天气,致疼痛加重,颈部发僵,肩沉重,左臂冷痛。 查体: 头颈呈向前探伸状强迫体位;颈功能: 前屈约10°,后伸约15°,左右侧屈约10°,左旋约45°，右旋约30°;叩压顶试验及椎间孔挤压试验 (一)。 左项、肩背部压痛 (十),C2~6左侧椎板后有一纵向约拇指粗细条索状物,压痛呈过敏性反应且疼痛向左肩及肘部放散。 X线片: 颈椎正位、双斜位未见异常;侧位见生理曲度变直。 诊断: 项背部肌筋膜纤维织炎。 处置: 浮针3枚，如图15-2-1 (A)。 针毕痛缓。 左椎板后条索变细、变软,压痛减轻,放散痛消失，颈功能改变为前屈约30°,后伸约15°，左右侧屈约20°,左右旋约45°;左肱骨外上髁压痛 (-)。 二诊: 2001年3月15日。 疼痛基本消失,头位恢复正常，颈功能正常。 但针后左肩臂极酸沉难受约24h,今已缓解,左项后条索变软,压痛不明显。 左臂仍有轻微凉意。 处置: 浮针2枚,左上臂、左项各1针,如图15-2-1(B)  三诊: 2001年3月21日。 患者述各种不适均消失。 查无阳性体征。 已痊愈。 教其颈椎保健操,以加强项肌的松紧能力。 随访3个月,未复发。 [典型病例2] 孙XX,女,33岁。 长春市人,无固定职业。 初诊: 2000年11月8日。 □主诉: 发作性腰痛4年余,加重2周。 □现病史: 5年前产后不久,久坐过度劳累,加之感受风冷致腰臀部酸痛不适,时轻时重,休息并保暖好可使痛短时间完全消失。 卧床休息连续数小时,弯腰劳作稍久或受凉即痛发。 曾服芬必得、双氯灭痛及多种中药,当时稍缓,时过又发。 2周前因腰痛又重，并出现右臀及膝部酸痛,经白求恩医科大学一院CT诊为“L3.4，L4.s椎间盘膨出”。 经牵引,按压及三维立体旋转复位床治疗,效果不显。 现腰及右臀部疼痛,晨起痛重,腰腿发沉,夜眠时右膝酸痛不适,需不停活动方觉略舒。 查体: 腰功能尚可,但屈伸均可使腰痛加重。 双侧腰肌紧张，腰部及右臀中肌分布区广泛性压痛。 双侧髂后上棘内上方约2cm处,及右髂骨嵴下方约2cm处,压痛最明显。 X线片: 腰椎生理曲度变直,其余 (一)。 诊断: 腰背肌筋膜纤维织炎。 处置: 浮针4枚,如图15-2-2。 针毕痛减,即可屈伸腰部而不再使疼痛加重。 二诊: 2000年11月10日。 疼痛减一半,活动无碍。 治疗如前。 三诊: 2000年11月27日。 患者述二诊后疼痛基本消失,自以为已愈,故未按要求复诊。 前天周末,弯腰洗衣太久,又当风冷,腰痛又发如前,且右膝夜眠不宁更明显加重,治疗如图15-2-3。 右膝于针毕10min后,局部皮肤温度升至高于左侧。 但述觉右下肢变得极沉重。   四诊: 2000年11月29日。 患者述昨日感觉右下肢又变得比左下肢轻了一半,走路发飘,夜间不适极轻微,但可安然入睡。 腰痛缓解大半，治疗如三诊。 五诊后,患者腰腿痛及不适均消失。 为巩固疗效,又每周继续治疗1次,3次后终止治疗。 嘱病人做腰背肌放松练习。 随访4个月未复发。 第三节肋间神经痛肋间神经痛是一种症状,可见于多种疾病,凡沿胸段脊神经前支 (肋间神经)的发作性剌痛或烧灼痛,均可称为肋间神经痛。 [病因病理] 1.各种炎性刺激如带状疱疹、胸膜炎、结核、风湿症和脊椎炎等。 2.各种创伤如脊柱骨折、肋骨骨折、胸壁软组织损伤及胸背部手术后遗症等。 3.多种代谢性疾病以糖尿病,骨质疏松症,肾炎,中毒居多。 以及各种原发或继发的脊椎及椎管内外肿瘤。 [临床表现] 1.症状沿某一或几条肋间神经,自背及胸部的半环状局限性、表浅的剧烈疼痛为主。 疼痛为烧灼样或刀割样,呈持续性或阵发性发作;深呼吸、咳嗽、喷嚏,或躯体扭转、受到震动时,疼痛加剧;常觉胸腹部有束带感;如病位在下段胸神经后支,疼痛部位可表现为由背向腹部成带状放射。 2.体征疼痛区域常见皮肤感觉过敏或减退,有触痛,如为带状疱疹则可见疱疹样皮肤损害。 [治疗] 浮针疗法在此作为一种症状治疗手段,在使用前应注意原发性疾病的鉴别。 首先应同时进行病因治疗,控制原发性疾病的发展,然后才是对症治疗。 但对某些危害性不大的疾病,对症亦是对因,单用浮针即可收到根治效果。 本病的进针点选择,一般在病痛区域的神经远端,针尖指向病灶,并尽可能选在肋间隙而避免在肋骨面上进针,以免留针产生不适,影响病人的作息。 [典型病例1] 殷Xx,男,63岁,第一汽车厂退休干部。 初诊: 2000年9月5日。 □主诉: 右胁痛2月余。 □现病史: 2个多月前在水库边露宿钓鱼,其后感觉右胁肋部刺痛。 曾到汽车厂职工医院、白求恩医科大学一院多次作B超、CT、化验,拍X线片,以及检查肝胆、脊柱均未见异常。 未能明确诊断。 现右胁肋部发作性刺痛,每触及痛点或咳嗽、喷嚏、扭转身体时则疼痛加重。 查体: 患者右侧第7、8、9三肋间的两肋间隙正右侧方可见皮肤有长约10cm的红色疱疹样皮肤损害,触之则痛如蜇刺,呈痛觉过敏现象。 诊断: 带状疱疹性肋间神经痛。 处置: (1)无环鸟苷200mg,5次/日,口服1周。 (2)浮针: 在两病变肋间隙,病灶皮损前之肋弓处筋膜,针尖指向病灶,如图15-3-1。  反复扫散约5min后，病人主观感觉触痛未减轻,但触摸点按病灶时,已无避让反应和痛楚表情;判断为触痛减轻,痛觉过敏现象消失。 嘱留针24h二诊: 2000年9月7日。 皮损颜色变淡,触之有麻刺感。 再针如上次,但进针点略前移约1cm。 三诊: 2000年9月8日。 皮损区颜色更暗淡,面积变小。 述触摸病灶时感觉像隔着1层纸。拔前针后再针如前,进针点更向前移。 四诊: 2000年9月11日。 皮损区仅留褐色色素沉着,触觉稍减弱。 患者述感觉局部犹如贴着胶布一样。 未治。 该病人是笔者亲属,约1个月后遇到询及此病,答“早就好了”。 此例病人曾多次去医院就诊,但去的都是内科,遇到的所有医生,均是简单询问一下病史或隔衣叩打一下即开单检查,故难以明确诊断。 如果病人对自己的病情有初步常识性了解而选择皮肤科,或那位医生能撩开病人的上衣看一下,病人就不会忍受如此久的痛苦。 [典型病例2] 沈XX,男,25岁,搬运工人。 初诊: 2001年6月28日。 □主诉: 右胁痛10天。 □现病史: 10天前搬啤酒箱时,突然滑手,急着拼命用力再抓滑脱的啤酒瓶,当晚感觉右胁肋部不适。 第2天早起,右胁出现以持续性胀闷痛为主,并有瞬发性刺痛沿肋间隙向前胸放射,咳时加重,上半身不能用力。 曾自敷中药,无效。 查体: 右胁肋部无压痛,皮色正常,叩击痛 (十),胸背屈伸扭转无碍,但用力则痛。 X线片: 胸椎正侧位及胸平片均未见异常。 诊断: 胸部摒气伤、肋间神经痛。 处置: 如图15-3-2。  在出现放射痛的肋间隙,以胀闷痛区域为中心,两端向中心各进1针,未扫散,针后放射痛在5min内未出现,但觉胀闷中心移到下一肋间隙,遂在下一肋间隙再针如上，胀闷痛即消失,叩击痛(+-)。 3天后，病人来告: 治疗后当晚,曾出现几次极轻微的瞬发性肋间神经痛,第2天感觉即正常。 上午上班装卸啤酒箱时已未觉不适,已上班。 【回复/版区/上篇/下篇/发贴/仅文字/HTML】 |
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