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| ■标题:第5章疼痛的诊断、定性与定量 |
| ■作者:IPSC [2025/1/26 22:53:21] 第5章疼痛的诊断、定性与定量 医生能够认识患者的疼痛吗?能够测定患者的疼痛性质吗?能够给患者的疼痛定量吗?疼痛或者称为“疼痛病”,它涉及一种难以衡量的主观因素,也很难从客观上去衡量疼痛的量。 因此,要回答上述这些问题,就目前的医学水平来讲,仍存在较大的难度。 但是通过临床细致分析和研究,能够找到有价值的资料。 疼痛是一种主观的感觉,因此对疼痛的诊断和治疗常常是根据这种主观感觉来进行的。 但是必须注意到临床与解剖方面的不一致,也就是说某些患者损伤程度是严重的,但是对疼痛缓解的治疗并不困难;而有些损伤从临床角度来看是轻微的,治疗的结果却难以令患者满意。 因此,对疼痛的诊断、定性和定量,对于临床治疗和研究有很重要的意义。 近3年来,由于对疼痛的物理性和生理性所进行的研究,使人们对疼痛的概念有了更深的了解。 第一节疼痛的诊断在临床上,为了对疼痛的了解和疼痛严重程度作出正确的判断,常常需要做以下的工作: 1.病史采集询问患者和患者的家属或者亲戚、朋友,常常有些病史,患者不一定能提供,而患者周围亲近的人却能提供许多有价值的资料。 2.临床检查包括神经系统和全身性检查，除了体格检查外,常常需要配合影像学检查。 3.神经功能的检查除体格检查外,常常需要作一些其他实验室检查,如肌电图、躯体诱发电位、脑干诱发电位和视觉诱发电位等,以确定神经功能损害的程度。 4.患者自我评定疼痛阶梯表的应用使医生对每个患者疼痛的程度有一个全面的估计。 5.疼痛词汇应用的分析可以通过患者自己采用的客观词汇,去研究和区分疼痛是感觉性的,还是情感性的。 6.患者的行为阶梯表有助于医生对疼痛程度的了解。 有时因疼痛常常使患者的杜会活动减少。 7.心理学检查与患者进行心理学上的交谈,并进行心理学上的测定,有助于对疼痛的判断。 对上述这些方法,应该对不同的疼痛,选择不同的方法。 如果患者确实存在原发性三叉神经痛、剧烈疼痛的带状疱疹或者癌性疼痛等,诊断已经非常明确,医生不需要去了解和比较相关的临床资料。 相反,对非典型性的头痛、慢性腰痛、幻肢痛等患者,尤其损伤是轻微的或者没有明确的外伤史,或者以前有过外伤史,但与现在的疼痛症状不相称,需要去作大量的工作和研究。 有时在临床上遇到有些疼痛难以解释时,就需要与患者耐心交谈,从中得到有价值的资料。 一、与患者交谈这一步极其重要,但又有相当难度,常常需要花较多的时间。 由于患者对疼痛知识的缺乏,很难对疼痛采用确切的词汇,这在诊断上感到为难。 从本能上来讲,患者常常采用的词汇是“我非常疼痛”、“我太痛了”。 或者由于很长时间被顽固性疼痛搞得筋疲力尽,而迫切需要能治疗疼痛的办法,因此患者重复他的诊断“我患坐骨神经痛”、“我有偏头痛,但从来没有改善”、“所有办法我都试过了,没有一种药能缓解我的疼痛,并且越来越重”、“我不知道该怎么办,您是我最后的希望”,等等。 因此,初次与患者交谈应将谈话的内容组织得相当好,并用不同的词汇进行引导,这是方法学检查最基本的原则。 如“疼痛病”呈进行性发展的,其病史应仔细分析,明确诊断,并应尽量搞清楚以前治疗失败的原因。 所以对以下的资料必须掌握。 1.疼痛起始的形式首先,应该搞清楚疼痛的起源是自发的,还是起源于某种疾病,或者发生了意外事故,或者在外科手术后产生的。 疼痛起始的确切情况以及疼痛早期,患者是如何承受的,这是非常重要的。 当疼痛作为一种急性病变起病时是立刻出现的、从未缓解过,还是以后缓慢出现的,或者疼痛的表现静止一段时间后才重新出现的。 另外,还应该考虑到疼痛的起源与家庭和杜会职业方面的因素。 这些因素有可能在疼痛的漫长过程中起着“感情上打击”的作用。 2.患者以前疾病的诊断这部分调查对所有的检查来讲是一个根本性的问题。 当涉及到顽固性疼痛的诊断时,它显得尤为重要。 疼痛有时确实起源于某种疾病,有时与原来疾病无关,完全是自发的。 因此,询问时应尽量弄清楚其因果关系,正确地采集与此有关的疼痛史,尤其是否存在忧郁症的病史。 3.对疼痛的初步诊断疼痛病程的长短是不定的,几个月或几年。 患者日常生活中的一些情况可能起到加重病情的作用,或者正相反。 这些因素中的某些情况对病因的诊断有时是有价值的,例如,偏头痛常与饮食、激素与危险职业有关,重体力劳动过程中常出现腰痛等。 在诊断疼痛时应该考虑到这些因素。 4.疼痛的临床特征将所得到的临床资料,通过仔细分析取得以下有价值的东西。 (1)疼痛的区域: 疼痛确切的起始点以及其精确走向,疼痛放射的区域。 (2)疼痛的性质: 仔细描述疼痛的发作情况及程度等。 (3)疼痛伴随的情况: 疼痛有时伴随着各种体征。 5.疼痛的治疗过程和疗效患者经过各种不同的治疗,有时所提供的信息起着反作用,这是不可忽视的。 有些药物对诊断性治疗确实有临床意义。 例如,卡马西平治疗三叉神经痛,麦角胺咖啡因治疗偏头痛发作。 另外,还要知道用药途径,比如抗忧郁治疗采用的是口服的,还是静脉的,并且要了解已经应用了多少剂量和应用了多少时间,这类药是否产生不良反应而被停用。 事实上，有时应用一种新药,在它的疗效还没有完全确定时就被认为不起作用或者被认为患者不能承受该药而被停用。 在这种情况下,要取得确切的药理学上作用的资料是困难的,完全可以再次尝试使用该药。 有些患者忘记了治疗剂量,甚至连药品也忘了,这样由于临床医生常常缺乏足够的信息,不利于治疗的延续性。 因此建议慢性疼痛病人应该建立一张健康卡,在这张卡上应记录所有的医嘱以及对哪些药有效、用哪些药后发生不良反应,这样可以避免浪费时间、应用无效的药物及产生不良反应的药物和相同治疗方法的重复使用。 对以前所有治疗,不仅仅是药理上的、物理的、心理的和外科治疗都应该对治疗的效果作出评价,尤其应该确切地知道疼痛的特征在治疗后有无改变。 比如,在经过外科治疗后,剧烈的疼痛和阵发性疼痛可能会明显缓解,但仍时有发作,并且感觉神经元刺激过分的疼痛有可能转化为非传入性疼痛。 在这种情况下,治疗的策略应该改变。 6.疼痛对生活和杜会职业方面的影响患者由于生活习惯的改变,体育和娱乐活动的停止,失眠,个人性格改变,胃口下降以及停止日常的工作等,这些信息可能都是与疼痛有着密切相关的。 同时还可以与患者的亲属或亲戚、朋友交谈,从中可以了解到患者的病情。 对于患者杜会职业背景的了解也是必不可少的。 尤其患者是否有医疗保险或者与单位岭岛的关系如何?患者是否以前作过伤残或疾病医疗鉴定?有没有要求调换一种工作而遭到拒绝?当然,这些问题都是非常常见的,但是不应该回避和忽视。 有上述这类问题的患者伴有顽固性疼痛常常是工作终止的最大原因。 因此对于疼痛患者,杜会各部门及医生都应该给予理解,不能胜任原来工作的,应提出建议让单位岭岛考虑重新安排新的工作,使患者较容易进入杜会职业生活。 因此,门诊时应考虑到疼痛的特点,以便更好地作出临床诊断。 可以对一些初诊患者作“定向”门诊,帮助患者对疼痛进行“定位”,并在门诊的病史上作详细记录。 医生应该热情地为患者解释为什么疼痛是持续性的和顽固的,尽量取得患者的信任,这样能够除去患者不必要的担心,以确保治疗的成功。 二、认真的临床检查临床检查主要是进行神经系统和肌肉-骨骼的检查。 临床检查有以下3个目的。 1.要明确疼痛的慢性特征目前患者疼痛的特征、疼痛症状的改变或者发展,虽然没有神经系统体征,而疼痛呈进行性发展，从临床角度来看却是有价值的。 对确实存在着持续性疼痛的病人,应该重复相关的检查,例如,坐骨神经痛作腰椎和腰脊髓的CT扫描或MRI扫描;对于不典型的头痛为排除颅内高压应作头颅CT检查等。 有时还会遇到一些“陷阱”,这些“陷阱”常常引起误诊,尤其是疼痛部位与起源没有任何联系时,更应该注意这个问题。 这种情况常常出现在内脏起源的病变中,因为常常涉及一种放射痛。 2.需要确定疼痛发生的机制它是否涉及一种感觉神经元的刺激过分引起的疼痛,还是非传入性的感觉过分引起的疼痛?这个问题很重要。 因为这两种情况治疗的结果是完全不同的。 掌握了疼痛的临床特征后,还需要在皮肤的感觉上进行仔细的临床检查。 可以通过针刺的方式在疼痛区域的皮肤或者黏膜测定感觉的敏感性,并且与对称的区域作比较。 比如,左侧坐骨神经痛作右侧下肢的对比等。 另外,还需要注意到存在着混合性的临床表现。 3.应该认识到继发性功能障碍的重要性在慢性疼痛的患者中,要注意其活动是否受到限制,如四肢关节和脊椎活动情况等。 在不同的状态中,确定慢性疼痛的差异。 即患者在走路、站立、坐位、平卧时,其疼痛有无差异。 第二节疼痛的定性长期以来,在疼痛的症状描述过程中,临床医生都强调采用适当的词汇,从中能够帮助找到诊断的方向。 因此要求患者对疼痛作精确的描述,能对患者疼痛性质有所了解。 比如,患者主诉时使用的一些专用的词常常有临床提示意义。 风湿性疼痛,常被描述为“钝痛”和“折磨人”的疼痛;偏头痛发作,常被描述为“跳痛”和“搏动”样疼痛;三叉神经痛,常被描述为“触电”样或“闪电样”疼痛,或者“被刀刺一下”样疼痛;周围神经损伤,常被描述为“烧灼样”和“发热”样疼痛。 内脏痛,常被描述为“绞痛”或者“绞拧痛”;肌肉的疼痛,常被描述为“沉重”的疼痛或“压紧样”的疼痛,有时也被描述为“痉挛”性疼痛。 由于疼痛是患者的主观感觉,医生对疼痛的了解常常需要靠患者对疼痛的描述才能作出定性。 因此,掌握疼痛词汇非常重要。 加拿大的Melzack和Torgeron两位研究人员认为,患者对疼痛性质的描述常采用102个词汇,由此对疼痛的分析取得了较好的结果。 这些词汇被分为3种类型: 1.对感觉性质的描述 (也就是神经系统的),以及性质词汇上疼痛体验的感觉性质。 持续的时间、两次疼痛之间间隔、血压和体温的情况。 2.描述情感上性质 (也就是心理学方面的),即在焦虑词汇方面疼痛的体验。 心理的压力、恐惧的程度、心理障碍的后果等。 3.描述对疼痛总体体会方面的情况,即疼痛的强度。 根据这些分类,两位加拿大研究人员尝试采用等级来表达疼痛的强度。 1975年Melzack已经开展了这方面的工作,制定了词汇用语的标准。 在加拿大蒙特利尔的Mcgill大学医院已经应用的“Mcgill疼痛调查表”的名字作为这种标准化用词。 这种调查表采用82种疼痛的词汇,分为20个等级来表示疼痛性质的咨询,即疼痛在情感上和感觉上的表现。 因为这份调查表不仅能评价患者所提供对疼痛体验程度,而且可以提供疼痛的性质。 这份调查表通过大量的翻译工作,已成功地适用于所有语言的帼家。 但是作为翻译,要忠实于原意,并非易事。 1984年法国Saint-Antoine的Boureau将这份调查表简化成具有16种等级,有58个疼痛描述词汇,9个是感觉性的,7个是情感性的,具体见表5-1 (此表由患者填写)。  但是,仅靠这些词汇是远远不够的,因为医生无法对疼痛的强度作出确切的判断,而疼痛的强度常常需要患者对疼痛作出自我评价。 第三节疼痛的定量对疼痛的定量,必须依靠患者对疼痛反应的“显示器”来作出。 这个“显示器”有时显示出某些功能上的“障碍”,这是最“客观的”。 与疼痛的定性一样,疼痛的定量,所收集到的资料同样是来源于病史的采集、认真的观察和临床检查。 医生的观察完全建立在临床经验的基础上,分析方法主要是通过患者对疼痛的反应以及对疼痛词汇的描述，有时患者可以表现出痛苦的面容,或出现面部肌肉收缩;有时患者表现出叹息或哀号;有时患者常常为了避免疼痛而采取特殊的姿势。 但是,这些临床资料都是主观的。 然而医生对疼痛的定量完全靠对所有临床资料进行综合,作出的正确判断。 这些判断需要多方面的因素来确定。 一、行为阶梯: 日常生活中对疼痛反应的表现患者对疼痛的反应常常表现在日常生活中的行为方式，因此许多作者设计各种行为阶梯表,这些阶梯表有利于医生对疼痛的定量以及治疗。 1970年,法国的Bourhi和Spitalier提出的一种阶梯表在实践中有较大的实用价值,尤其应用于癌性疼痛和“慢性疼痛病”上。 Bourhi行为阶梯表可用3个标准来评价疼痛 (表5-2): 第1个标准是,疼痛不断呻吟,最小的为0阶段,没有呻吟,并且在门诊时也没有呻吟;最大的为第4阶段,因疼痛而不断地呻吟。 第2个标准是,患者因疼痛而活动减少是一种最好的说明,最小的是0期,疼痛不影响活动,并且患者能够毫无困难地继续以前的工作。 长期卧床不起或者几乎需卧床时为4期。 第3个标准是,患者主动要求应用镇痛药物的标准是最靠不住的,所有的疼痛方面专家都认为“固定时间”给予镇痛医嘱比主动“要求”的自由医嘱要好。 此外,许多患者因害怕剂量过大或会对毒品城瘾而抵制或避免增加剂量;相反另一些患者对镇痛药有着过分的要求,这种要求与疼痛的严重程度无关,对这种要求应持批评态度。 在实践中,要计算镇痛药物的总消耗量,根据患者不同的等级给药,从0期 (不用鸦片类镇痛药)到5期 (应用较多的鸦片类药物)。 当然还有许多疼痛行为的阶梯模式,这些阶梯显示如何解决在评价和对照方法所遇到的困难,但是它们涉及一些指标欠敏感，在临床上仅作参考。 行为形式的评价阶梯,它们除了能显示疼痛严重程度的指征外,还能让患者自我观察。 因此它们行为阶梯成绩的改善也就标志着治疗的价值。 此外,一些标准的阶梯表能广泛应用于疼痛治疗机构和辅助治疗机构中,也可作为一种标准的和常用的治疗监护,见表5-2,表5-3。 二、自我评价阶梯表的应用对疼痛的了解,在临床上总涉及其真实性和科学性的问题,因此需要医生去区分疼痛的性质,评价疼痛的强度。 疼痛总是包含着不同的感觉成分、情感和精神成分或者是行为的成分。 患者能够表达疼痛的强度,尤其能够表达感觉上的波动。 这些感觉上的波动包括自发性的或者对哪一种治疗的作用。 比如某一种镇痛剂能够缓解疼痛,有些药物却无效等。 在这种情况采用患者自我评价阶梯表有助了解患者疼痛以及对治疗的反应。 在实践中,可以为患者提供多种表示疼痛强度的自我评价阶梯。 表5-2Bourhis的行为阶梯表1.因疼痛而不断呻吟 (0)无呻吟,在门诊时也没有 (1)仅询问病史时有呻吟 (2)自发的疼痛呻吟,不频繁,仅在周围亲近的人面前 (3)不断地呻吟,患者在所有人面前都因疼痛而呻吟,但在这期间能讲述其他事情 (4)呻吟声不断,难以向人叙述其他事情2.自行活动减少 (0)活动正常,能照常工作 (1)部分的外部活动受到限制,患者放弃一些工作,并且放弃习惯的娱乐活动 (2)患者仅在住宅内活动 (3)患者仅在卧室内活动 (4)常躺在床上或长期卧床3.以往每天对镇痛药的要求 (0)毫无要求 (1)低度要求或者患者自己在24h内口服3次镇痛药 (2)高度要求或者患者在24h内应用3次口服镇痛药 (3)低度要求或在24h内应用3次住射镇痛药 (4)高度要求或在24h内应用3次住射镇痛药4.以往24h镇痛药的用药情况 (0)没有用药 (1)通过口服的周围性镇痛药 (2)少量应用中枢性镇痛药 (可待因一类药物) (3)通过口服大量应用中枢性镇痛药 (吗非类药物) (4)大量应用住射的中枢性镇痛药物  1.数字表达的阶梯表目前最流行的方法是要求用数字表达患者疼痛的强度。 它有5个阶梯组成,方法简便。 0=没有疼痛，1=轻度疼痛,一直到5=难以忍受的疼痛。 当然这种阶梯也可以分成10个或者20个等级。 也可以用百分比来表示，从0%~100%。 这些都无关紧要,重要的是患者在治疗过程中始终采用同一种阶梯表,由此临床医生能够据此判断治疗的效果。 2.词语阶梯表这种阶梯表同样被大量应用,它具有对疼痛强度足够的描述。 患者可以选择与疼痛相一致的最恰当的词汇。 但是要注意,如果采用的阶梯等级数量很少 (4或5个等),其操作起来比较困难,并有一定的局限性。 如果采用较大原阶梯等级 (17或20个等级),使患者和医生在理解上造成困难,有时得出的结论值得怀疑。 因为两个词汇太接近,需要有能力去区别它们不同的意义。 正因为这样,习惯上喜欢采用折衷的办法,也就是目前常常采用7个等级的阶梯 (表5-4)。  关键的要点是要做好词语阶梯,掌握好7个阶梯之间的距离。 因为“非常轻”的疼痛与“中等度”疼痛肯定不是一回事。 对患者来说“明显的”疼痛与“难以忍受”的疼痛也肯定不是一回事。 因此建议采用一种更细的、更为可靠的类比的可见阶梯。 3.类比的可见阶梯这种阶梯表 (表5-5)的优点是可以看到疼痛的强度的连续性。 这种阶梯应用一条长10cm的水平线 (或者垂直线),采用0.5cm或1cm为单位,从刻度0~10或到20,以“无疼痛”为起始点至“难以忍受的疼痛”为终止点。 它就像一种“疼痛”的“温度表”。 让患者在这条长10cm的水平线 (或垂直线)上根据目前疼痛的情况画上“X”,这个“X”就是代表患者疼痛的强度,然后用一把以毫米来表示的尺测定疼痛强度的水平。 治疗后再让患者重复上述操作,这样就能测出“治疗”的作用。 根据疗效,更改治疗方案。 这种水平的阶梯表是一种较为合理的方法,尤其是这条水平线增加一点中间状态的刻度时,这条长10cm阶梯表可呈现出一种“疼痛”的动态表现。  三、疼痛的神经生理检查和测定神经生理检查像其他系统的检查完全可以定量化和用数字来表示,比如视敏度下降、听力改变、皮肤感觉的障碍等,而神经生理的检查或多或少带有“掺假”的成分,对疼痛无法提供确切的定量化操作和用数字来表示。 神经生理检查,如肌电图,它能提示周围神经的损伤情况 (急性呈进展性损伤,或者呈静止的慢性损伤);但所有检查,没有一种能知道患者是否真正存在疼痛,同时也无法知道它的疼痛强度。 通过肌电图或体感诱发电位的分析,能够确定一支周围神经的损伤或者脊髓和大脑中枢神经通路上的损伤,但是不可能为疼痛的“感觉”定量。 长期以来,神经生理学家已经证明,如果测试反映体表任何一个区域 (最好是感觉敏感的区域,如手、脚或面部的皮),逐渐增加外来的刺激强度,它存在着许多感觉的阈值。 这种刺激在程度上应该控制得非常好,以保证测试的准确性。 这种测试可以采用一种发热的光束或者采用定量的电刺激,这样就能得到3个不同的阈值。 1.感触得到感觉的阈值采用一种很小的刺激,能感触到但不产生疼痛。 这种刺激所得的阈值完全是相同的,并且能够在所有物体上重复出来。 在测试时常常采用5mA强度的电刺激。 2.疼痛感觉的阈值采用10mA强度的电刺激,在完全自愿的实验对象中证明,即使采用最小的刺激值也能引起疼痛反应。 3.疼痛的忍耐阈值在自愿实验对象中,采用30mA强度的电刺激能够引起肌肉收缩反应,在中断刺激收缩反应消失。 在同一研究对象中,这种现象能够多次重复,并且很少出现变化。 但是对于疼痛,在不同的人种、文化素养以及对实验训练有关的自愿人员,疼痛的耐受阈值会有所不同。 感受伤害的反射研究技术采用皮肤电极,穿透皮肤刺激含有感觉纤维的小的周围神经 (如左胫骨神经或者小腿腹神经,在脚外踝后面),通过恒定的电流刺激,在脊髓反射弧相应的肌肉 (股二头肌)能够记录到这些反应 (肌电图信号)。 通过逐渐加强的电刺激,能够确定感觉伤害的反射显示的阈，也就是疼痛的感觉阈。 这种方法能够客观地测定药物的镇痛效果,或者在神经电刺激中作为一种镇痛目标的技术。 当反射的量减少,也就说明疼痛感觉的阈增高,这种新的测定仪器已经在一些疼痛治疗中心应用于对疼痛的评价。 这种研究目前一直在进行，并且证实是相当有价值的。 总之,在人类痛觉机制方面的研究有着广阔的前景,这为镇痛作用的客观化提供了有力的依据。 【回复/版区/上篇/下篇/发贴/仅文字/HTML】 |
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